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Trattamento dei sintomi motori nel Parkinson in fase precoce, nuove linee guida AAN sulla scelta migliore della terapia iniziale

I neurologi dovrebbero offrire un counseling alle persone con malattia di Parkinson (PD) precoce sui benefici e i rischi correlati all’inizio di un trattamento con levodopa, agonisti della dopamina o inibitori della monoamino-ossidasi B (MAO-B) per i sintomi motori. È quanto raccomandano le nuove linee guida dell’American Academy of Neurology (AAN) per il trattamento precoce dei sintomi motori del PD, pubblicate su “Neurology”.

I neurologi dovrebbero offrire un counseling alle persone con malattia di Parkinson (PD) precoce sui benefici e i rischi correlati all’inizio di un trattamento con levodopa, agonisti della dopamina o inibitori della monoamino-ossidasi B (MAO-B) per i sintomi motori. È quanto raccomandano le nuove linee guida dell’American Academy of Neurology (AAN) per il trattamento precoce dei sintomi motori del PD, pubblicate su “Neurology”.

Se il trattamento viene avviato, la levodopa è la terapia iniziale da preferire per la maggior parte dei pazienti con Parkinson precoce, scrivono i componenti della sottocommissione AAN, guidati da Tamara Pringsheim, dell’Università di Calgary nell’Alberta (Canada).

I lavori preliminari della sottocommissione
«Abbiamo riesaminato attentamente la letteratura disponibile sull’efficacia e sui possibili rischi dei farmaci per il trattamento dei sintomi motori nelle persone con PD precoce e abbiamo scoperto che la levodopa è di solito il miglior primo trattamento per questi sintomi» riportano Pringsheim e colleghi.

«Tuttavia, ci sono effetti collaterali con la levodopa e altri farmaci, quindi è importante che una persona con nuova diagnosi di PD discuta tutte le opzioni con il proprio neurologo prima di decidere il miglior piano di trattamento personalizzato» specificano.

Queste linee guida aggiornano i parametri AAN di pratica clinica sull’argomento, risalenti al 2002. Da allora, sono diventati disponibili nuovi farmaci e nuove formulazioni di principi attivi già esistenti, osservano Pringsheim e colleghi.

Per la stesura delle nuove raccomandazioni, gli autori delle linee guida hanno esaminato gli articoli peer-reviewed pubblicati fino al giugno 2020 riguardanti pazienti nelle fasi iniziali del Parkinson.

Il team ha esaminato gli studi che hanno valutato gli agonisti della dopamina, la levodopa, gli inibitori delle MAO-B e delle catecol-O-metiltransferasi rispetto ai comparatori attivi, utilizzando la Unified Parkinson’s Diseases Rating Scale (UPDRS) parte III come misura più adatta dei sintomi motori.

Le principali evidenze emerse dalla revisione della letteratura
Dall’analisi è emerso che:

  • la levodopa è stata migliore nel ridurre i sintomi motori rispetto agli agonisti della dopamina, avendo la maggior parte degli studi dimostrato un miglioramento significativamente maggiore dei punteggi UPDRS parte III per un follow-up massimo di 5 anni;
  • gli agonisti della dopamina avevano maggiori probabilità di causare allucinazioni o disturbi del controllo dei comportamenti compulsivi riguardanti il gioco d’azzardo, l’alimentazione, lo shopping o l’attività sessuale ed erano associati a un rischio più elevato di eccessiva sonnolenza diurna;
  • la levodopa aveva anche maggiori probabilità di causare discinesia durante i primi 5 anni di trattamento rispetto agli agonisti della dopamina, ma la prevalenza di discinesia grave o invalidante in questo lasso di tempo era bassa;
  • i pazienti che assumevano agonisti della dopamina e inibitori delle MAO-B avevano maggiori probabilità di interrompere il trattamento a causa di effetti collaterali rispetto a quelli che assumevano levodopa;
  • nessuna singola formulazione di agonisti della dopamina sembrava superiore alle altre e le formulazioni a lunga durata d’azione di levodopa non sembravano differire in efficacia dalla levodopa a rilascio immediato.

La revisione della letteratura non ha invece fornito dati adeguati sull’effetto della levodopa rispetto agli inibitori delle MAO-B sui primi sintomi motori, hanno sottolineato gli autori delle linee guida.

Gli ‘statement’ clinici più importanti 
«I medici dovrebbero inizialmente prescrivere levodopa a rilascio immediato piuttosto che levodopa a rilascio controllato o levodopa/carbidopa/entacapone nei pazienti con PD precoce» raccomandano Pringsheim e co-autori. Deve essere prescritta la dose efficace più bassa e i neurologi dovrebbero avvertire i pazienti che dosaggi più elevati hanno maggiori probabilità di causare discinesia.

«I clinici possono prescrivere agonisti della dopamina come terapia dopaminergica iniziale per migliorare i sintomi motori in pazienti con PD precoce selezionati sotto i 60 anni in quanto queste persone sono a più alto rischio di sviluppo di discinesia» hanno aggiunto gli autori delle linee guida.

«I medici non dovrebbero prescrivere agonisti della dopamina a pazienti con PD in fase iniziale a più alto rischio di effetti avversi correlati a farmaci, inclusi individui di età superiore ai 70 anni, pazienti con una storia di disturbi del controllo degli impulsi e soggetti con deterioramento cognitivo preesistente, eccessiva sonnolenza diurna o allucinazioni» si legge ancora nel documento AAN.

I pazienti potrebbero non riconoscere o segnalare effetti collaterali associati agli agonisti della dopamina, avvisano gli autori delle linee guida. «I professionisti, sottoponendo al paziente in modo sistematico e specifico domande riguardanti comportamenti impulsivi o legati al sonno e disturbi percettivi può normalizzare la segnalazione di comportamenti imbarazzanti, portando a un migliore riconoscimento degli effetti avversi problematici associati all’uso di agonisti della dopamina».

La linea guida affrontano inoltre lo screening dei pazienti per fattori di rischio di effetti avversi, la riduzione e l’interruzione degli agonisti della dopamina, il ruolo degli inibitori delle MAO-B nel Parkinson precoce e suggerimenti per la ricerca futura.

«Scegliere di iniziare un farmaco è una decisione da prendere in modo collaborativo da una persona con PD, dal suo neurologo e dal caregiver» osserva Pringsheim. «Il farmaco giusto dipenderà dai sintomi, dall’età e dalle circostanze della vita di ogni singola persona».

Bibliografia:
Pringsheim T, Day GS, Smith DB, et al. Dopaminergic Therapy for Motor Symptoms in Early Parkinson Disease Practice Guideline Summary: A Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2021 Nov 16;97(20):942-957. doi: 10.1212/WNL.0000000000012868. Link

Fonte: pharmastar.it

Doroteo Cremonesi

Affascinato dal progresso, dalla tecnologia e dall'energia, amante delle automobili

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